por James Gutiérrez Tudela*; jamgutie@yahoo.com
http://www.voltairenet.org/article168390.html
4-2-2011
Hace exactamente 15 años, en los meses de febrero y marzo de 1990, en las postrimerías del gobierno constitucional de Alan García Pérez, la región amazónica del Perú fue sacudida por la presencia de una enfermedad viral, el dengue, que se presentó como brote epidémico por primera vez en varias ciudades tropicales y subtropicales del territorio nacional como Iquitos (Loreto), Tarapoto (San Martín), Pucallpa (Ucayali) y otras, siendo el cuadro clínico del clásico dengue benigno que no ocasionaba mortalidad. En ese entonces se advertía que todas las áreas tropicales y subtropicales de la selva alta y baja del Perú donde existía el vector infectado, podrían ser afectadas por una epidemia si no se tomaban acciones de prevención y control de dicha enfermedad. Asimismo existía el peligro potencial que en las zonas tropicales de nuestro país pudiera presentarse el dengue hemorrágico y el síndrome de shock por dengue, formas graves de la enfermedad viral que sí causaban mortalidad.
Afortunadamente, el Ministerio de Salud (MINSA) en aquel entonces, tuvo el acierto de convocar a expertos internacionales, concretamente cubanos, como los doctores Francisco Zamora, Erick Martínez y José San Martín, profesionales del Ministerio de Salud Pública de Cuba, para asesorar a las autoridades sanitarias peruanas en las medidas de prevención y control del dengue. Es así que como Jefe del Servicio de Enfermedades Transmisibles del Centro Médico Naval, CMST y en representación de la Sanidad Naval tuve la oportunidad de ser convocado juntamente con otros profesionales de la Salud, por la Oficina General de Epidemiología (OGE) del MINSA para participar en el Taller de elaboración de las Normas para la Prevención y Control del dengue con el concurso de los profesores cubanos mencionados anteriormente. Esto en vista de que muchos años antes esta epidemia había azotado Cuba y era el país con la mayor experiencia en el tema en toda la región. En esta isla del Caribe, en 1977, ocurrió una epidemia de dengue clásico causada por el serotipo 1 (DEN-1) que afectó a 500,000 personas y en 1981 y por primera vez en las Américas se presentó otra epidemia más grave que fue la del dengue hemorrágico y del síndrome de shock por dengue causada por el serotipo 2 (DEN-2) y que afectó a más de 300,000 personas, causando alrededor de 55,000 casos severos y 10,000 casos graves en peligro inminente de muerte, de los cuales 158 fallecieron, siendo niños las dos terceras partes.
El dengue se encuentra en todas las regiones tropicales y subtropicales del mundo. Más de 100 países la han reportado, estando aproximadamente 2000 millones de personas en riesgo. Anualmente hay millones de casos de dengue, con varios cientos de miles de casos de dengue hemorrágico y en ocasiones decenas de miles de muertes. Clínicamente se le reconoce desde hace más de 200 años, pero el virus no fue aislado sino hasta 1944 en India y Hawai. El dengue y el dengue hemorrágico emergieron como un problema de salud pública en la década de 1980 en zonas tropicales y subtropicales de Centro y Sud América, presentándose algunos brotes de dengue en países fronterizos como Ecuador, Colombia y Brasil y también en Venezuela. Desde 1981 varios brotes de dengue hemorrágico y síndrome de shock por dengue se han documentado por primera vez en las Américas tal como se ha mencionado en el párrafo anterior. En Venezuela también se presentó en 1989 y 1990 el dengue hemorrágico y el síndrome de shock por dengue causando 78 muertes en las ciudades de Caracas y Maracay.
En el Perú, aunque una enfermedad febril semejante al dengue se ha reconocido desde décadas pasadas (existen reportes de casos aislados de dengue desde 1953 a 1958), no fue sino hasta el año 1990 tal como se ha mencionado anteriormente, que los primeros casos de dengue se confirmaron en el laboratorio durante la epidemia que afectó a la ciudad de Iquitos y otras ciudades de la región amazónica, en la que datos epidemiológicos indicaron que en los primeros meses de 1990 alrededor del 25% de los 305,000 residentes en ese entonces de la capital loretana habían tenido una historia clínica de una enfermedad febril semejante al dengue. A partir de febrero de 1990 se inició entonces la epidemia de dengue en Iquitos y las principales ciudades de la región amazónica confirmándose por laboratorio. El brote fue causado mayormente por el serotipo 1 (DEN-1), identificándose también el serotipo 4 (DEN-4) en unos pocos casos, según exámenes realizados en el Instituto de Investigación de Medicina Tropical de la Marina de los Estados Unidos de América (en ese entonces NAMRID, iniciales en inglés) y en el Instituto Nacional de Salud (INS).
Posteriormente en el año 1995, a raíz de la expansión de la epidemia a los departamentos norteños de Tumbes y Piura se reconoció el serotipo 2 (DEN-2) mediante aislamiento viral y pruebas serológicas, pero asociado al dengue clásico. Durante la segunda mitad de ese año se comprobó también la introducción del serotipo 2 (DEN-2) en Iquitos, pero siempre con cuadro clínico de dengue clásico y no de dengue hemorrágico como se había presentado antes en otros países, debido al parecer a que la cepa presente en el país era la americana y no la asiática que es más virulenta. A fines de la década pasada el dengue se había extendido a los departamentos de Cajamarca, Huánuco y Junín, estando ya presente en los departamentos selváticos de Amazonas, Loreto, Madre de Dios, San Martín y Ucayali. En la presente década en el año 2001 se presentó el brote más grande de dengue con un total de 23,326 casos de dengue clásico y 250 casos de dengue hemorrágico, afectando las principales ciudades de varios departamentos de la macrorregión norte del Perú, incluyendo Lambayeque y La Libertad. En la ciudad de Lima desde hace algunos años ya se advertía la presencia del vector transmisor de esta enfermedad febril, por eso era de esperarse que el dengue clásico se presente en cualquier momento cuando las condiciones medio ambientales así lo favorecieran como ha sido el brote, con centenares de casos, presentado en los meses de marzo y abril del presente año en varios distritos del sector norte de la capital.
En general existe una serie de razones para la expansión del dengue como son la gran infestación con disminución del control vectorial, sistemas de abastecimiento de agua poco confiables, métodos deficientes de desecho de residuos sólidos y aumento de recipientes no bio-degradables, aumento del transporte aéreo y aumento de la densidad poblacional en áreas urbanas (la sobrepoblación urbana es importante como causa medio ambiental para el resurgimiento del dengue). La rápida extensión hacia nuevas áreas geográficas del dengue y su forma severa, el dengue hemorrágico permite predecir que esta enfermedad viral alcanzará niveles elevados no observados con anterioridad. El incremento del dengue en todo el mundo en décadas recientes probablemente se relacione a otras tendencias globales como son pobreza, densidad poblacional, urbanización no planificada, infraestructura de salud pública y cambios climáticos como el calentamiento global. Estos son definitivamente algunos de los factores relacionados a la diseminación del Aedes aegypti y al incremento en la circulación de los 4 serotipos del virus del dengue. En relación al último factor referido anteriormente, cabe mencionar que en la década pasada ha sido bien estudiada la relación entre la epidemia del dengue y el índice de oscilación del Pacífico sur en referencia a los cambios climáticos producidos por el Fenómeno del Niño, lo que se conoce como ENSO (El Niño Southern Oscillation), demostrándose que cuanto mayor era el índice de oscilación, mayor era la epidemia del dengue en esa región.
El dengue es una enfermedad febril aguda causada por arbovirus del género flavivirus. Arbovirus es un acrónimo en inglés que significa "Arthropod-borne virus" (virus transmitidos por artrópodos), pero ya es un término utilizado también en español para describir los virus transmitidos al hombre por la picadura de vectores artrópodos hematófagos. Existen más de 500 arbovirus, de los cuales alrededor de 100 están relacionados con enfermedades en humanos y animales y sólo 4 familias están asociadas con enfermedades en seres humanos: Togaviridae, Flaviviridae, Bunyaviridae y Arenaviridae. Se presenta principalmente en 2 formas clínicas: dengue clásico y dengue hemorrágico, pero también existe el síndrome de shock por dengue. Existen 4 serotipos antigénicamente relacionados: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4, todos los cuales pueden causar ambas formas de presentación, es decir todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal. Es transmitido principalmente por el vector Aedes aegypti, siendo éste el principal y más eficiente vector transmisor del dengue, el mismo que transmite también la fiebre amarilla urbana. Fue descrito en 1881 por el médico cubano Carlos J. Finlay y forma parte del ciclo hombre-mosquito-hombre. Es un mosquito muy doméstico y la hembra pica durante el día, reproduciéndose en recipientes artificiales, en el hábitat humano o alrededores. El virus es transmitido al vector donde se replica y luego a través de las glándulas salivales es transmitido a un nuevo hospedero.
La diferencia entre dengue clásico y dengue hemorrágico es la pérdida transcapilar de fluido (extravasación de plasma) y no la hemorragia, porque también en el dengue clásico pueden haber manifestaciones hemorrágicas aunque inusuales. En el síndrome de shock por dengue, que es una manifestación severa del dengue y que se presenta en el dengue hemorrágico lo que se produce es una marcada hipovolemia y hemoconcentración llegándose al shock hipovolémico, pero no por pérdida sanguínea debido a fenómenos hemorrágicos como gingivorragia, petequias, equímosis, hematemesis, melena, etc., sino por causa endógena debido a la extravasación de plasma, una condición similar, esta última, que se presenta por ejemplo en la enfermedad descompresiva o Accidente de descompresión, patología propia de la especialidad de medicina submarina.
*Médico internista e infectólogo de la Clínica Las Américas, Profesor de Medicina de la Universidad Nacional Federico Villarreal, Fellow del American College of Physicians.
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